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Comprendre "les référentiels de durée d’arrêt de travail" [brouillon du 5 mai 2013]

dimanche 5 mai 2013, par omedoc

Je mets à jour deux articles anciens (voir ci-dessous) suite à la diffusion de durées repères par pathologies.

Mes thèses :

1° Les durées repères proposées actuellement n’ont pas de valeur, en particulier scientifique.

2° Elles sont utiles cependant pour le médecin en tant que "voyant de contrôle". Il s’agit d’un simple outil.

3° Malgré l’absence de valeur scientifique elles ont tendance à être utilisées en tant que normes administratives afin de diminuer les dépenses de santé. Elles sont donc "opposées" au médecin ou au travailleur malade.

EN COURS D’ÉCRITURE.

Quels sont, théoriquement, tous les objectifs possibles de l’établissement d’un référentiel de durées.

1° Aider le médecin. Sur le site ameli on peut lire : "Pour vous aider dans votre prescription d’arrêt de travail et faciliter le dialogue avec votre patient..." On peut s’interroger : en quoi ces durées repères peuvent aider dans la prescription et/ou faciliter le dialogue ?

  • Donner un argument au médecin "pour dire non"
    • En tant que faux argument (= argument d’autorité). C’est l’utilisation la plus habituelle : "Ça m’est interdit de vous prescrire plus de x jours d’arrêt de travail"
    • En tant que "vrai" argument (= vérité scientifique = vous pouvez travailler)
  • L’aider en tant que "voyant de contrôle"/red flat/ alarme. S’il envisage de prolonger l’arrêt de travail au delà de la durée repère le prescripteur doit s’interroger : le diagnostic initial doit-il être remis en cause ? Existe-t-il une complication évolutive ? Existe-il d’autres facteurs explicatifs ? surajoutés ? des comorbidités ? une pathologie intercurrente ? Il peut cependant n’y avoir aucune explication objectivable : les durées de guérisons sont en effet variables.

2° Aider le contrôle des prescriptions.

  • Convocation des seuls patients qui sont en arrêt de travail au delà du référentiel.
  • Argument pour justifier un avis défavorable à la prolongation de l’arrêt.
  • Faire pression sur le médecin "atypique"
  • Servir (à l’égal des anciennes RMO) de norme opposable au médecin.
  • Être (administrativement) opposable. [1]

3° Faire une pression psychologique sur le travailleur en arrêt (donc le manipuler en fait)

C’est une arme à double tranchant puisque d’un côté, lorsque la durée de l’arrêt de travail est proche de la durée référentielle, cela fait diminuer la pression de la demande, mais de l’autre côté, la connaissance des durées repères peut aussi inciter le travailleur à demander (et le médecin à prescrire) un arrêt égal à la durée repère alors qu’une durée inférieure aurait été possible. [2]

4° Au niveau des dépenses de santé

  • Pas de but : décision réactionnelle
  • Lutter contre les abus.

Quel sont les objectifs explicites

Quel est l’objectif implicite

Il s’agit de faire pression sur les travailleurs.

Ces durées qui ne sont que des outils repères deviennent dans l’idée de certaines personnes à la courte réflexion et/ou méconnaissant la médecine des durées optimum à ne pas dépasser sous peine d’abus pour le patient et de connivence pour le médecin prescripteur.

Quel est la valeur de ces durées repères

On ne peut parler de valeur d’une durée repère sans préciser par rapport à quel objectif.

je vais démontrer que ces durées repères n’ont aucune valeur sauf comme alarme.

Ces durées repères n’ont aucune valeur scientifique.

Voir l’avis de l’HAS page 5

Sur le site Ameli il est précisé : "après avis de la Haute Autorité de santé".

Cela ne signifie pas que la durée soit validée par l’HAS. Voir les conclusionsdes avis

Au départ l’HAS ne formulait pas d’objection.

Elle était parfois contre : voir le commentaire sur le canal carpien

L’examen des référentiels amendés montre que :
- la distinction de la durée d’arrêt de travail selon le type de technique chirurgicale, qui n’apparaissait pas pertinente, a été maintenue ;
- aucun des commentaires des sociétés savantes n’a été intégré. Par conséquent, la HAS maintient ses commentaires initiaux quant au contenu de ce référentiel. Ainsi elle considère que la distinction des durées d’arrêts de travail en fonction de la modalité chirurgicale n’est pas adaptée.

Actuellement l’HAS ne semble plus se prononcer !?

“En l’absence de littérature scientifique sur le sujet d’une part et de réponses des sociétés savantes interrogées d’autre part, la HAS ne dispose pas d’éléments suffisamment pertinents pour se prononcer sur la durée indicative d’arrêt de travail concernant la sciatique.”

Les durées repères ne sont donc pas réellement "validées" par l’HAS. Et même lorsqu’elles sont "validées" il ne s’agit pas d’une validation sérieuse reposant sur une étude des données actuelles de la science puisqu’elles sont lamentablement quasi inexistantes.

Les effets pervers des durées repères

Lorsqu’on ne considère pas ces durées repères comme un simple outil alors cela entraîne des effets pervers.

Construction théorique d’une durée repère

La durée d’une maladie est variable. l’amélioration suffisante pour pouvoir retravailler est variable. A priori il s’agit d’une courbe en cloche. D’un coté nous avons les améliorations ultrarapides, et de l’autre les améliorations anormalement lentes :

  • Soit il s’agit d’un organisme qui se répare avec difficultés :
    • Retards à la consolidation en cas de fracture
    • Défenses insuffisantes (déficit immunitaire)
  • Soit l’organisme se répare mal
    • Algodystrophie
    • Allergie
    • iatrogénie
  • Quand il ne s’agit pas de passage à la chronicité ou de séquelles invalidantes.

Les durées repères

Malheureusement ce n’est pas du openoffice

PowerPoint - 24.9 Mo

Articles anciens

Le fantasme est devenu réalité puisque "ils ont osé" faire des référentiels...

Voici ce que j’avais écrit en 2007

Le fantasme de certains serait de pouvoir construire un référentiel des durées "acceptables" pour les arrêts de travail en fonction des pathologies. Cela n’est pas dit aussi explicitement mais ils voudraient pouvoir annoncer : “une épicondylite c’est tant, une lombalgie ça vaut tant et une dépression pas plus de tant....”.
Ce référentiel existe pour la notion de consolidation. On peut préciser une durée moyenne d’évolution. En fait le patient moyen/type n’existe pas. Il s’agit toujours de malades particuliers avec une évolution médicale particulière. Cette durée est seulement une aide pour savoir quand s’inquiéter d’une évolution compliquée et faire des examens en vue de l’expliquer et donc de la prévenir.

Un référentiel du même type pour l’arrêt de travail est encore plus compliqué car il faut en plus dans ce cas favoriser le maintien dans l’emploi. Il semblerait pas exemple qu’une épicondylite puisse évoluer, sans raison médicale objectivable, de quelques semaines à plusieurs mois. La date moyenne de consolidation après chirurgie pourrait être fixé entre 3 à 6 mois. Pourtant de nombreuses personnes souffrent plus d’un an. Ne pas continuer à prescrire d’arrêt de travail c’est entraîner une inaptitude et donc une perte d’emploi. Ce qui est une catastrophe en l’état actuel du marché de l’emploi. Il est impossible d’affirmer médicalement, comme certains aimeraient que cela soit possible, que toute impotence fonctionnelle du coude au delà d’un an témoigne d’un arrêt de travail abusif ou de dire que si la personne souffre à un an de toute façon elle souffrira à deux ans ou pire toute sa vie. Aucune étude ne confirme ces deux affirmations, et il existe des exemples du contraire [3]. Cela vaut pour toutes les pathologies.

A l’inverse on peut travailler alors que la maladie n’est pas consolidée. [4] Actuellement des études ont montré qu’il ne faut pas se reposer en cas de lumbago. N’en est-il pas de même avec d’autres pathologies pour les quelles traditionnellement on préconise le repos. L’épicondylite est peut être un mauvais exemple, mais cependant les lésions doivent être similaires à celles du lumbago (micro lésions tendineuses et musculaires). Il n’y a pas d’étude qui montre qu’un patient qui souffre d’une épicondylite doivent respecter un repos, en particulier absolu. Cyriax aurait dit : “une épicondylite non traitée guérit en un an et en deux ans si elle est traitée.” . Certains maçons peuvent continuer de travailler jusqu’à la retraite malgré les lombalgies ou la chirurgie de la hernie. Beaucoup de déprimés continuent de travailler. Cela aurait même pour eux une valeur thérapeutique [5]. Et les deux personnes que j’ai connu et qui ont continué à travailler sous chimiothérapie, c’était peut être pour se persuader qu’au fond ce n’était pas si grave que ça, c’était donc bon pour leur équilibre psychique. Ils n’ont pas eu besoin de somnifère ou d’anti dépresseurs.

En conclusion, devant toute proposition de référentiel il faut préciser le but, car a priori tout référentiel est impossible. Le seul utile est celui concernant la durée moyenne d’évolution (ou de consolidation) mais pour les raisons susdites.

Mon ancien article de 2008

Ci-joint un fichier open office de durées d’arrêt de travail par pathologie (code CIM 10). Il s’agit de personnes ayant repris spontanément le travail. Vu les écarts importants (voir dépression [6] et dorsalgies) il est évident qu’il est impossible d’avoir un référentiel sur les arrêts de travail du type : à telle pathologie doit correspondre telle durée d’arrêt de travail. Pourquoi ? parce qu’à un code correspond une durée d’arrêt de travail très variable. Si on affine le diagnostic (code CIM à 3 chiffres) la variabilité pourrait être moins grande. Plus on précise le diagnostic plus il est possible que la variabilité de la durée de l’arrêt diminue.
Si toutes les entorses cervicales présentant telle ou telle caractéristique "reprenaient" spontanément à un mois d’arrêt de travail alors on pourrait associer ce type d’entorse cervicale avec une durée d’arrêt [7].

Cependant, ce qui fait la variabilité c’est, non seulement des lésions minimes qu’on ne peut actuellement objectiver ou préciser, mais aussi des prises en charge médicales diverses et variées.... On pourrait imaginer rechercher les données médicales qui minimisent cette variabilité. Pour cela il faudrait un observatoire des arrêts de travail, examiner par exemple toutes les cervicalgies, et noter non seulement les caractéristiques cliniques et para cliniques mais aussi les traitements. Titanesque, mais "jolies" études...

Voir l’article du BOM de déc 2008 [8]

En l’absence de critères précis, la durée de l’arrêt est laissée à la juste appréciation du médecin. « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions », stipule l’article 8 du code de déontologie médicale. L’article 28 du même code souligne que « la délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite ». De son côté, l’article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale précise : « Les médecins sont tenus d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins sans céder à aucune demande abusive ». Un rapport du Conseil national de l’Ordre des médecins précise toutefois que la médecine n’est pas une science exacte et qu’il peut être difficile de prédire la durée nécessaire d’un arrêt de travail. Il rappelle que le médecin doit fonder ses décisions « sur les données acquises de la science et en faisant appel s’il y a lieu à l’aide de tiers compétents. »

Notes

[1] C’est le rêve des administratifs : une lombalgie ça vaut tant d’arrêts... un canal carpien ça vaut tant

[2] D’où probablement une certaine frilosité à divulguer ces durées repères

[3] J’ai suivi une patiente souffrant d’un trouble grave de la personnalité qui a repris son travail de femme de ménage au bout de trois ans alors que tout le monde prévoyait une invalidité.

[4] les deux concepts sont indépendants.

[5] à condition que le travail ne soit pas à l’origine de la dépression !

[6] Un arrêt de travail pour épisode dépressif (F32) peut aller de 2 à 27 mois.

[7] encore faudrait-il différentier les durées en fonction de l’emplois et même du poste de travail !

[8] lien rompu. De plus, il semble y avoir erreur sur la date du BOM

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