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La consolidation : définition, certificat final.[version 2.32 du 23/03/11]

dimanche 7 octobre 2007, par omedoc

Attention ceci est un texte de synthèse non validé [1]. Il y a donc sûrement des erreurs, et même des bêtises [2]. Merci de les signaler.

On emploie souvent [3] le terme de "consolidation" à la place de "consolidation ou guérison". Strictement parlant, lorsqu’il y a des séquelles on devrait parler de "consolidation" [4], et de guérison en l’absence de séquelle.

Deux erreurs très fréquentes

Le travailleur accidenté (ou en maladie professionnelle) , pour des raisons compréhensibles que j’expliquerai, fait régulièrement deux types d’erreurs : Il confond consolidation et guérison ainsi que consolidation et aptitude à travailler. [5]

La date de consolidation est ce qu’il y a de plus facile à déterminer !.

Une fois la définition donnée, les médecins ne peuvent qu’être d’accord entre eux [6]. C’est pour cela qu’en cas de contestation les expertises confirment en général l’avis de consolidation par le médecin conseil

Pourtant le médecin traitant retarde parfois sa décision de consolider lorsque son patient ne peut reprendre le travail et donc risque de perdre son emploi [7]

Quand y a t-il consolidation ?

C’est un raisonnement strictement médical [8] qui amène le médecin à consolider.

Selon la jurisprudence la consolidation est le moment où, à la suite d’un état transitoire que constitue la période active de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent . Consolidation ne veut donc pas dire guérison ou même apte à travailler. Ceci est difficile à comprendre et à entendre par certains patients. En effet il existe une conséquence strictement administrative : la consolidation arrête le paiement des IJ (c’est vrai en accident du travail mais aussi en maladie), d’où la confusion compréhensible [9].

L’argumentation du médecin conseil, qui est celle que devrait avoir le médecin traitant est la suivante. On peut consolider l’accident ou la maladie professionnelle si :
- Il n’y a pas de changement clinique significatif prévisible à court ou moyen terme. [10]
- S’il y a un traitement, il est en général symptomatique et/ou ne vise qu’à éviter l’aggravation des séquelles. Il ne vise pas à l’amélioration de celles-ci. Toutes les possibilités thérapeutiques sont épuisées. [11]
- On peut alors apprécier l’incapacité permanente consécutive à l’accident (sans risque de devoir réviser celle-ci au bout de quelques mois).

En pratique on reçoit le patient au temps t0, puis s’il y a doute sur la consolidation, on le reçoit au temps t1. Si l’examen clinique est identique (en particulier sur le plan fonctionnel), si les plaintes sont inchangées (type, intensité), s’il n’est pas prévu de traitements actifs, de nouveaux bilans, a fortiori si rien n’a été fait sur le plan médical entre t0 et t1, alors on peut consolider.

Le certificat de consolidation (et/ou de guérison)

Voir mon article sur les considérations générales dans la rédaction des certificats en AT MP

Le médecin traitant ne doit pas reprendre simplement le libellé du certificat médical initial, mais décrire les séquelles

Idéalement il s’agit de décrire les séquelles selon la formulation du barème IP

Ex :
- première rédaction du certificat de consolidation : « Fracture de pouteau colles droit »
- Courrier de la caisse : « veuillez faire préciser par votre médecin la description des séquelles à indemniser »
- Nouveau certificat final : « Raideur du poignet droit avec douleur, Paresthésies au niveau territoire du cubital »

Quelle différence entre guérison et guérison avec possibilité de rechute ultérieure ?
Il n’y en a pas.
Une guérison par le médecin traitant est simplement notifiée à l’assuré par la caisse. Une consolidation [12] doit être obligatoirement soumis au médecin conseil pour avis. Ce qui est beaucoup plus lourd. Avec les anciens certificats [13] les patients insistaient auprès de leur médecin pour qu’il coche la case consolidation, alors qu’en fait il n’y avait pas de séquelle, par peur de ne pas pouvoir ensuite déclarer de rechutes. Ce qui est faux sur le plan médico-légal. Sur le plan médical on peut estimer qu’en cas de rechute après guérison il y avait en fait au départ des séquelles minimes, insuffisantes pour être diagnostiquées mais suffisantes pour évoluer un jour vers une rechute. Il est certain que, puisqu’il s’agit d’une lésion minime passée inaperçue, cette évolution est exceptionnelle, et donc, dans ces conditions, une rechute est rarissime.

Pour éviter toute ambiguïté, il est préférable de cocher la case avec possibilité de rechute au moindre doute.

La consolidation n’interdit pas, non plus, la possibilité de rechutes et/ou d’une aggravation spontanée des lésions.

Problèmes médico-légaux

Il peut y avoir reprise du travail avant consolidation. Ne pas consolider, s’il reste encore quelques soins "actifs" (voir précisions ci-dessus).

A contrario, il peut y avoir consolidation sans possibilité de reprendre le travail vu l’importance des séquelles.
Ne pas attendre que le salarié puisse retravailler [14] pour consolider si c’est médicalement justifié.
Par contre, s’il y a une possibilité réelle de reprendre le travail, après une adaptation du poste de travail par exemple, il faut privilégier le maintien dans l’emploi, et savoir retarder la consolidation. Cela doit rester exceptionnel et ne peut durer très longtemps puisque nous sommes dans le cas où la consolidation est retardée pour des raisons extra médicales.
On peut rapprocher ce problème de celui du mi-temps thérapeutique. Il peut retarder une consolidation dans la mesure où celle-ci est réelle, mais où le médecin du travail (en général) estime que le retour à l’emploi doit se faire de façon progressive.
Attention, l’attente d’un reclassement professionnel ne justifie pas de retarder une consolidation.

Il ne peut y avoir de consolidation avant la fin d’un mi-temps thérapeutique. Ou plus précisément on ne peut-être en mi-temps thérapeutique après la date de consolidation : en effet administrativement la consolidation arrête tout versement des indemnités journalières, et médicalement ce n’est pas logique (voir ci-dessus).
L’état peut s’aggraver pendant le mi-temps il s’agit d’une rechute au sens médical mais pas administratif. Il ne faut donc pas faire de certificat de rechute tant qu’on n’a pas été consolidé. De toute façon ça n’apporte strictement rien de plus. Il suffit, dans ce cas, de continuer à faire des certificats de prolongation (avec mi-temps ou avec repos temps complet).

Si cela est confirmé par le médecin du travail, la procédure d’inaptitude peut-être engagée. [15]

C’est le médecin traitant qui légalement doit consolider. Le médecin conseil donne alors un avis sur la consolidation par le médecin traitant (Accord ou désaccord [16] sur la consolidation).

En cas de certificat médical final de consolidation avec séquelles, le médecin conseil donne donc, en plus de son avis sur la date de consolidation, un avis sur l’existence ou non de séquelles indemnisables [17] et éventuellement un avis sur l’imputabilité des lésions décrites par le médecin traitant sur le certificat médical final.

Que se passe-t-il après la consolidation ?

Problème des arrêts en maladie après consolidation en accident du travail Ou Maladie professionnelle. On ne peut mettre en arrêt maladie pour la même pathologie que l’AT ou la MP et ceci pour deux raisons :
- On ne peut indemniser deux fois la même lésion : en tant que séquelle d’AT et en indemnité journalière (ou invalidité) [18] [19]
- Une lésion consolidée (on dit stabilisée en maladie) ne peut donner lieu à un arrêt de travail indemnisé [20]que ce soit en accident du travail ou en maladie.

Il faut donc pour que cela soit possible, qu’il existe une autre affection, précisée sur l’arrêt de travail maladie, justifiant l’arrêt maladie, et nécessitant des soins actifs. Il ne sert à rien de prescrire un arrêt maladie s’il s’agit seulement de repousser la décision de reprise du travail ou de reclassement professionnel.

Voir cependant cet article

Donc après la consolidation :

  • Plusieurs possibilités en ce qui concerne le travail :
    • maintien dans l’emploi avec ou sans changement de poste de travail (l’idéal)
    • perte d’emploi pour inaptitude à son travail (c’est le médecin du travail qui décide)
      • Chômage - reclassement professionnel - nouveau travail (l’idéal : exceptionnel (voir ci-dessous)
      • Chômage, pas de reclassement, pas de nouvel emploi, fin de droit, RMI (qui ne se cumule pas avec la rente IPP (catastrophique, le plus fréquent après une perte d’emploi, voir ci-dessous).
    • Perte d’emploi mais il existe un autre affection indépendante de l’AT ou de la MP et qui peut justifier l’arrêt de travail en maladie. La suite comme tout arrêt en maladie, en particulier mise en invalidité si réducation de la capacité de travail des 2/3...
  • En ce qui concerne les soins en relation avec l’accident ou la maladie professionnelle : Prise en charge possible au titre des soins post-consolidation. Le médecin doit remplir le protocole correspondant. Le patient n’a rien à payer ou à avancer ;
  • Les séquelles, si elles existent, peuvent-être évaluées, et le travailleur peut toucher de l’argent (en général insuffisant pour vivre).

Dans tous les cas le patient doit prendre rendez-vous le plus rapidement possible avec le médecin du travail :
- Soit il estime que le travailleur peut reprendre son poste de travail
- Soit il estime qu’il ne peut pas reprendre actuellement son poste de travail mais qu’il pourrait le faire après un délai précis, et alors il doit contacter le médecin conseil pour éventuellement retarder la date de consolidation.
- Soit il estime qu’un mi-temps thérapeutique serait utile pendant un ou deux mois avant une reprise à temps complet, et alors il doit contacter le médecin conseil pour en discuter.
- Soit il estime qu’il ne reprendra plus son travail et donc il y a licenciement pour inaptitude.

Les conséquences sociales de la consolidation

Elles peuvent être graves : Voir Article du Monde Diplomatique d’Octobre 2007

Le salarié de 50 ans qui a 30 ans de travail dans son entreprise, qui ne sait faire que ça, va se retrouver licencié pour inaptitude et donc à l’ANPE, sans espoir de reclassement professionnel (vu l’âge, ou les études), et donc avec une crainte justifiée pour son avenir. Voir mon article sur les Problèmes et injustices

Ceci explique, dans ces cas difficiles sur le plan social, la réticence des médecins à consolider [21] l’angoisse importante du salarié, l’incompréhension du terme de consolidation qui est confondue avec la guérison ou la possibilité de reprise du travail, le conflit avec la sécu, la tentation de continuer à prescrire un arrêt de travail à un titre ou un autre pour reculer au maximum la prise de décision.

C’est pourquoi le maintien dans l’emploi est d’une importance capitale. C’est la priorité.

C’est pourquoi il est nécessaire que les médecins se parlent afin d’éviter d’aggraver les choses inutilement, et de permettre que le licenciement et le changement de vie se passe le moins mal possible.

C’est pourquoi, la prévention est aussi ce qu’il y a de plus important. Le risque professionnel est coûteux, et pourtant il est (théoriquement) entièrement évitable.

C’est pourquoi enfin un changement de la législation devrait être fait. Voir en particulier le rapport Gosselin.

La rechute

Voir article

Prise en charge à 100% des soins en rapport avec l’accident

Ceci est possible : il faut faire une demande de soins post consolidation par courrier au service médical.

P.-S.

Pour l’argumentation proprement dite en cas de contestation voir cet article

Notes

[1] par un comité de lecture

[2] Gardons toujours un esprit critique sur ce qu’on nous raconte

[3] Idem dans l’article

[4] Quel sens a dans ce cas l’avis du médecin conseil : "consolidation sans séquelles ? Il s’agit en fait d’une consolidation sans séquelle indemnisable/chiffrable. les séquelles sont minimes et parfois améliorables à moyen terme. Elles ne sont pas "chiffrables" selon le barème (voir corps du texte), mais elles existent : cicatrices non gênantes, quelques douleurs...

[5] Voir par exemple ici ou encore ici.

[6] Ce qui explique qu’il arrive que le patient, pour des raisons développés dans l’article, conteste la décision de consolidation de son médecin traitant

[7] En effet, après la date de consolidation, l’indemnisation de l’arrêt de travail s’arrête, et si la personne ne peut retravailler elle pourra être licenciée pour inaptitude. Le médecin à alors tendance à prescrire un arrêt maladie à la suite de la consolidation. Ce qui n’est en général pas possible. J’y reviendrai...

[8] Certaines pathologies (cancers évolutifs, hépatites chroniques en maladie professionnelle) posent des problèmes très particuliers que je ne développerai pas

[9] "Le médecin conseil m’a consolidé alors que je ne suis pas guéri !!", ou bien "Il m’a consolidé alors que je ne peux reprendre mon travail !!"

[10] A long terme il peut toujours y avoir une amélioration ou aggravation. C’est pour cela qu’on révise à la baisse ou à la hausse les IP (Indemnités permanentes d’évaluation des séquelles)

[11] Il n’y a plus que des antalgiques, de la kiné pour le maintien d’autonomie... etc. Dans la nomenclature de la kiné, on retrouve ces notions de période active des soins puis d’entretien.

[12] c’est à dire une non guérison

[13] Où il n’y avait que deux cases : consolidation ou guérison

[14] Ou pire avoir retrouvé un travail

[15] Tant que le salarié est en arrêt de travail à un titre ou un autre, le médecin du travail ne peut se prononcer, et donc aucune procédure d’inaptitude ne peut être engagée. Ceci est peut-être faux, en tout cas en maladie.

[16] Car consolidation trop précoce

[17] Il y a souvent des séquelles non indemnisables, une simple cicatrice posant un problème seulement esthétique est bien une séquelle mais elle est en général non indemnisable selon le barème d’IP

[18] Voir cependant le lien suivant

[19] A noter le cas particulier ou un patient en invalidité (pour par exemple une hépatite C chronique active) demande sa prise en charge au titre de maladie professionnelle. Il doit être averti que si accord est donné à la maladie professionnelle alors l’invalidité sera (pourrait être ?) supprimée.

[20] Article L433-1 du code de la Séc. soc.

[21] Entendu d’un médecin : « Il m’est difficile de proposer la consolidation. Je préfèrerai que vous le fassiez, voire... une expertise, »

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